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Landesverband für karnevalistischen Tanzsport in NRW e.V.
z. Hd. Bernd Heiss
Amselweg 13
________________,den___________
Verband / Verein
Name:
PLZ_________ Ort:___________________________ Str.:_____________________
Telefon: ________/_________ Mobil:_______/___________ Fax:_______/________
BDK oder RKK- Mitgliedsnummer:__________________
Kontonummer:_______________________ BLZ:__________________
Geldinstitut / Bank /Sparkasse:__________________________________________
Hiermit beantragen wir:_________________________________________________
die Mitgliedschaft im Landesverband für karnevalistischen Tanzsport in NRW e.V.
(Stempel) Unterschrift
Amselweg 13
Wir beauftragen den "Landesverband für karnevalistischen Tanzsport in NRW e.V." bis auf Widerruf den jährlich fälligen Mitgliedsbeitrag von unserem Konto einzuziehen.
Verband / Verein:_____________________________________________________
Name des Geldinstitutes:_______________________________________________
BLZ: _________________________Konto- Nr.:_____________________
Ort:__________________________ Datum:_______________
Stempel Unterschrift